事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AADFBB98267C904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後、車椅子から立位で体重測定を行った。入室時体重が94.2kgで、除水量は0.9Lであったため、93....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1165313A2C39CB95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PS膜アレルギーの患者にPS膜ダイアライザーを選択したが、臨床工学師が事前のダイアライザー配布の際に気がつき報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E23B1A85E4F1DFE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者さんが転院予定であり、今後の当院での透析が不要となるため、今後の施行指示を削除した。 その際に、施行予定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218A12B679FD943C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後の抗凝固薬投与量がいつもより少なかったため、血液透析回路が凝固してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28CFB1C6EC811E86
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析には車椅子で行ったが、車椅子は病棟に持ち帰っており、車椅子を持って迎えに来るように連絡があった。透析室に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C8BA52F8050A8A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メンテナンス作業後に時刻設定を忘れたため、コンソールが一時使用不可になった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3693A46D1F86025E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者IDをCAPシステムに入力する際、異なる患者のIDを入力した。リーダー板の患者IDが間違っていたためである...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H382B74A8E66978AD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換の準備のため、前日に事前に準備されていた血漿交換用回路を開封し、装置に装着しようとしたところ、回路のパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C68B80C276578C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECUMにおいて血流量100ml／分のところ150ml／分で指示を出してしまい、実行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C7795D7DACD57D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
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