事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D261580C9E3430C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コイル術終了後、患者をベッドに移動するため管球を動かした。近くに点滴スタンドがあったため、看護師に移動するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDCD4EF819D8775
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
第二アンギオ室で次検査患者Ａを待っているところ、車いすで本患者Ｂが来た。顔を見て次検査患者Ａと勘違いし、第二ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E64EA6210F9D95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
64歳男性 血管撮影室で両心カテーテルの為検査中であった。検査が終了し片付けの為に放射線技師がアンギオセットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499B946FFA432A4B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PMI目的にて12：25心カテ室に入室。高齢で難聴あり、病棟からの申し送りでも理解力乏しいとのことで、プロポフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H517A1D6C70E761E2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第１アンギオ室でＰＩＣＣ留置の患者。酸素経鼻５Ｌ／分投与中であり、検査室から退室する際に検査室の酸素チューブを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H585419BA1F059748
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入終了後、ポリグラフ連携を解除するのを忘れ、翌日の担当看護師が他患者のポリグラフ連携しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60CDBC746D2574EB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心房細動にてアブレーション予定の患者。 患者入室後、看護師2名、診療放射線技師2名、臨床工学技士2名によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H653C572CFC17D74D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２アンギオ室にて全身麻酔を行う際、呼気終末二酸化酸素濃度（以下ｅｔＣＯ２）の値および波形が生体情報モニタ上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82C1094F308611E8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ室で物品整理をしていた際に使用後のアンギオセットがボックスに入っていた。アンギオセットの物品が書かれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8568D5C958AB05E9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１例目のアンギオ施行患者の生体モニターの接続を外し忘れたまま、２例目の患者にモニター装着しＰＩＣＣ留置術が施行...
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