事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05330F038D9A5C0E
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
BNPの検査依頼が追加されたが、採取容器が特別なものであることが認識できず、生化学容器に採取されていた血清を分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0859B183D595EA96
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
3/5にA2病棟患者のリブレ検査の依頼があり機器を装着した。その後、3/9に結果解析を行い報告を行った。 3/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B53726142F4846B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERCPの検査のため側視鏡(JF260)を用意し、専用のフードをトランスの上に置いて準備した。その後検査施行医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20EA48261DAA5F8F
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
11:00、検査科より便潜血について連絡あり。便潜血検査キット本体には『患者A(漢字・カタカナ)』と手書きで記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H388B1E215ACF6CEE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸ESDを施行中の患者に対しミダゾラム1A+生食100mlを10分間で約50mlの急速投与した。バイタル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CA000E495EB0608
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
入院患者をMRI検査に呼び出し、検査前の問診を行った。患者は看護師がストレッチャで搬送してきた。患者の反応が乏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DE2AA08650BFFE4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下の血管内治療時、エスラックスの追加オーダーがあった。担当看護師は、次の治療まで時間が限られていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H424105B73FCCDC9F
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
朝の病棟検体検査時、病棟から患者Aから採血するはずだったが、患者Bから採血してしまったという連絡あり。患者Aか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AF1B971883CDF09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP申し送り時に、病棟看護師より、出棟前に投与の指示があった座薬を投与し忘れたため、テレビ室で投与してほし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F4D11F0BE187CC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EUS予定があり、病棟に患者様の呼び出しをし、検査の準備を担当予定NSに依頼した。担当NsがGFーUCT260...