事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0629F884D1ECAF9F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退室時、当該患者の内服の中に他患者の内服が混在した状態で病棟看護師に渡した。その後病棟看護師より連絡があり、上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14280E7CB687A74B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時や移動時は酸素ボンベ２Ｌ使用の指示がある児。 酸素ボンベ２Ｌに設定し確認してもらった。担当看護師が酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BAFD303CE019FC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アークティックサンのパッドを右大腿に装着するさい、右大腿部はIABPが留置されており、ルート固定により、冷却パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31AB6A7EDC7E85D5
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析患者の重症肺炎にて挿管管理中の患者様で主科より当科へ気管切開の依頼あり。全身状態不良であり手術によるリスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34223C1821F8A88A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／14の深夜帯の注射ワークシートが13日分になっており印鑑を間違えて打っていた。日勤帯で変更の注射ワークシー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E4304BEA1767B0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／11 14時30分AMIでIABP挿入しCCU入室。夜勤で申し送りの時もへIABP設定確認しヘリウムガスの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E99033E9F955C56
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時30分10時交換の本体点滴が本日より42ml／hへ変更となっていたが21ml／hのまま投与していることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56C21F3250772D73
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/13 0時過ぎ患者から目が覚めてしまったので薬剤が欲しいと訴えがあり。担当看護師は医師から指示されている薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58EE495DE66A6563
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレセデックス４００μｇ／生理食塩液４６ｍｌを７ｍｌ／ｈｒで投与の指示であったが実際にはデクスメデトミジン２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6579661699070743
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時、ＣＨＤＦ回路から液漏れしていることを発見する。ＭＥに連絡、コッヘルを使用している箇所から液漏れしている...
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