事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189588F3BBE527
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H171A64B23DBDAC74
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管した患者に使用した蛇管を看護師Aが片付けをしていた。看護師Aより「この黄色ゴムってここの接続でしたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42C6287900525A00
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急車で搬送された患者が処置室に到着し、モニターを装着しようとしたところ、モニターがしっかりとはまっておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D47F978CB99A7CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量３００ｍｌ以下の時フロセミド投与の指示がある患者。２２時の尿量２３０ｍｌ、６時の尿量２００ｍｌと指示範囲内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B1D2DCD6D7EF43
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＤＴチームから提案された処方内容を実際に処方しようとしたところ、処方薬が実際処方できないものだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1A7205D7229BD07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素投与している83歳女性、HOTLINEで対応。 酸素投与、SPO2低下ありコロナ抗原し隔離患者として対応。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB78AE84802407D2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ重症患者。ミダゾラムの持続投与につきスケールが設定されていた。濃度変更されていたが、以前の濃度のまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBAFFED72935784C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命救急センターから呼吸器トラブルで緊急呼び出しがあった。ＮＨＦ装着中の患者であった。呼吸器の吸気と呼気の回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3C4AEAB9AA011F2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔離中の患者1を受け持っていた看護師Aから、注射のラベルを出すので取り揃え・ミキシングを行ってほしいと看護師B...
▲
page
top