事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6E29D46B6F793F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬品瓶とスプレー交換を一緒に行った。薬品瓶には2倍ボスミン、スプレーには5倍ボスミンを使用している。 交換の際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC4D09976415451
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EBB44D0EBE398A4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者本人は月に1回、病棟から手伝いでフットケア外来の処置行っている。2021/08/04に糖尿病のフットケア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H796F080CEAF1511F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科外来予約あり日勤で外来へ行き先伝票を貼付したピンクファイルに血糖指示簿を入れ送っていた。外来より血糖指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A64A17E0024E262
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い:休薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9675C8CA6CC3E41F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟から歯科外来に降りてきた際、カニューレをしていたのに酸素ボンベが閉じた状態になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA13957FB2AE62EF5
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胆管炎ERCP後の患者。ストマ造設の既往あり、定期のストマ交換の日であった。ストマ記録のため、交換時のストマの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA442EFB8E1233F55
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でプレドニゾロンを処方する際に4日後に内服量を減量するように処方した。 6錠4日分のあと、4錠4日分を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7B51ED929BF7839
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院鎮静下での埋伏智歯抜歯の患者のための輸液作成中、アンプル開封時に誤ってアンプルの開封片で手指を損傷した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF45A5920ACB7D23
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:10ベッドサイドにある内服トレーにシロスタゾール1錠ヒートから出ている状態で置いてあること看護助手さんが...