事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
204件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01255ECC8EFDD322
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始時、トンプソン開創器を準備していた。固定具を患者の左側にセッティングした時、ECGコードを一緒に挟んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F82A3E337C2E6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術（XLIF）の器械出しを担当した。初めは、後方固定術を行い、サージエアドリルとダイヤモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FFDD197D0ED5ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1／5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028F95AA3AECD3A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06150DFDF5DFB2EF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯ電極のコードとイリゲーションチューブを２−０シルクで結び、まとめていた。 片付けの際、２−０シルクを除去す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E34739A9B1649B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの装着忘れ発生。シャワー浴の際に心電図モニターを外し、電源をオフにした。その後、セントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3A72DBDE10FB62
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し不在の最終カウントを担当した。内視鏡（エリート）は分解すると3点になる。カウント用紙には2点と記載あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED1516020F9D7A2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅の呼吸器装着して緊急入院した患者。緊急入院時に加湿せず呼吸器に直接回路でつながっていた。呼吸器の架台と、加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
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