事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0700B0B04500044A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145E6856C9C36AAD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室５分前に担当医師より手術前に尿カテ挿入実施のむね伝えられた。入力はなかったため必要物品の準備がされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB20597C5DE6AB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下抜釘術の際、膝の関節鏡操作が終わって、執刀医の医師が関節鏡スコープを外して器械台に返そうとした際に、助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD8147417FDE1B3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急A型大動脈解離手術中に出血がとまらず、血液を吸引しながら補助循環を導入し、ICUへ移動する必要が生じた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E709EF4362AE98B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血時、ダイアライザを反転した際に水漏れが生じた。カプラの接続が甘く、その隙間から水漏れが生じていることが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39720A78F43B60AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科で大腿骨観血的整復術で借用器械を使用した。術前の器械カウントは器械に表示されている定数と合っていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A0B78EED310A71
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、隣の患者と間違えて持続抗凝固薬のルートクランプした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4948679378E12650
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日患者さん入室時に業者借用の器械を使用することを医師から導入の看護師が聞いた。導入の看護師は器械室看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649C661366BEA97E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内ラウンド実施時に、セントラルモニター上SpO2が77％になっているのを発見した。そのため、患者対応している...
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