事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003BA63843E3404A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT撮影で病棟から離れるため、ICUの除細動器をモニター表示で使用中だった。CT中にモニター波形が表示できなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D683257EA5CB79F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者照射のためビームパラメータ読み込み中にエラーメッセージ発生。トモセラピー本体とサーバー間の接続不良によりデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1EC6CD2BDC58AB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＯＴＲＯＮＩＫ社製の植え込み型心電計（ＩＣＭ）ＢＩＯＭＯＮＩＴＯＲIIIが植え込まれた患者様で、ＭＲＩ撮像...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191A2F15F98E076A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発熱、SPO2低下あり搬送されてきた患者。酸素化不良のため酸素経鼻１L開始していた。放射線科より胸部CTに呼ば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2161A013F5D5344D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左手ＣＴ（腱もみたい）のオーダーにて 腱がみたいときは通常120KV→140KVにあげて撮影するところを通常の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329DF565CFB64E3A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月８日１件目のＩＶＰ終了後、透視台から患者さん降りて頂くのに、手すりが邪魔になり、危険なため上方に上げた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEC52929CA06C37
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５月２９日のAM５時より開始される分電盤点検のため、停電作業に参加していた。 ５時から開始のため、４時よりER...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H554DDAA55BFBABDD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続血糖測定器（リブレ）装着患者への胸部X線撮影の実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8359C00320179149
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABL時はECGモニタとABLラボの2つECGを表示させる。ABLラボの電極シールが左手と右手が間違って取り付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0DAFEC2E75DC698
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
撮影部位の左右間違え（すぐに気づき再撮影）
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