事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074B5BD811844BCB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021/03/22(月)10:30ごろ 放射線治療室で患者さんをセットアップ後、CBCTの撮影をしようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DF9AE856FCA5E86
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者を15分程度酸素未投与の状態で待機させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AEEE348DBCA1A48
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の透視室での検査の際、患者の体動多くモニターでの観察が不十分」であったため簡易式SPO2プローブ機械を使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H568DB086F7CEA17F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第1アンギオ室で消化器内科の血管内治療が終了し、患者が検査台に臥床していた。A看護師は退室のために、患者の左下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A5C5D09B3551187
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体位は臥位にて、治療開始前に患者正面にある線量補正用フィルターの位置をすらしたときに、フィルターがガイドレール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E6FA53FDB120905
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療を受ける患者の体位を保持のための固定具(バックロック)は、放射線治療開始約1週間前に行われるCTシミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF99E67C6DDC0764D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者さんのセットアップ後照射開始。照射途中でマシントラブルのため停止。メーカーに電話連絡し対応。 装置のRes...