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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B53726142F4846B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERCPの検査のため側視鏡(JF260)を用意し、専用のフードをトランスの上に置いて準備した。その後検査施行医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H214507459DBCAA1D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者家族より受付に、患者さん容態を見てほしいと言われ看護師二名で対応。患者さんの酸素ボンベが空になっており、パ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F4D11F0BE187CC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EUS予定があり、病棟に患者様の呼び出しをし、検査の準備を担当予定NSに依頼した。担当NsがGFーUCT260...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5758A471CE66EE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図検査が数件続いていた時間帯に検査後のデーター送信ボタンを押し忘れ次の検査を実施してしまったため心電図波形...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB83748B186F3DB66
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者の検査出棟時、酸素を中央配管から酸素ボンベにつなぎ替えたが、実際は酸素が流れていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCCCA3B7E9566C29
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透視室にて気管支鏡の検査。患者が入室し、医師や看護師が患者に心電図モニターやマウスピース、酸素カニューレ、眼帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE27FDE0A5266176
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
超音波検査終了時、電動ベットを下降させているとベットの下に点滴台と車いすを接続する器具の一部が入り込んでおり点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6DB3F55EDAE3359
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄業務についていた。EUSのチューブ洗浄をする為、EUS用の送気チューブを送気口でなく、鉗子起上副送水...