事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB49C8FB3899EE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では０．１秒となっていたが実際の人工呼吸器は０．１５秒で設定されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1070A20C8ED3CA94
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミルクポンプ使用中に聴診器が押し子に挟まり動かなくなったため、修理することとなった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204502031971E477
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABD306215A542CA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
微量用流量計と中央配管の接続部が緩んでいたことを認識しておらず、患者のＳｐｏ２が８８％まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB51EBA015BF07F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため挿管し、呼吸管理を行っていた患者。継続した呼吸管理が必要であり、前日にモード設定を変更し本日気切予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H465F763C1F72CEC5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベースのど扉が2重になっているのは知っていたが、外せることを知らなかった。そのため今まで2重扉の間をルビスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A14FCD858343415
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の酸素の配管が接続されておらず、２５％器内酸素の指示がおよそ９時間酸素投与がされていなかったことが発覚し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H662FE1FEFDF980E2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本児のＳＰＯ２＝８７％であり下降傾向であったため、ジャクソンリースにて陽圧換気実施する。その際、呼吸器回路を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9235E3E7AFA56C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰを装着したまま経口哺乳を実施した。
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