事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14280E7CB687A74B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時や移動時は酸素ボンベ２Ｌ使用の指示がある児。 酸素ボンベ２Ｌに設定し確認してもらった。担当看護師が酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BAFD303CE019FC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アークティックサンのパッドを右大腿に装着するさい、右大腿部はIABPが留置されており、ルート固定により、冷却パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E4304BEA1767B0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／11 14時30分AMIでIABP挿入しCCU入室。夜勤で申し送りの時もへIABP設定確認しヘリウムガスの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6579661699070743
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時、ＣＨＤＦ回路から液漏れしていることを発見する。ＭＥに連絡、コッヘルを使用している箇所から液漏れしている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H990713A8E88349B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／１７、５時頃一時ペーシングの側管ルートに異常がないことを確認した。その約１時間後再度訪床したところ、側管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99F3D2CE24884FDD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者観察は12時15時18時におこない、ME機器確認も同様におこなっていた。日中にIABPの設定変更の指示はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA30950BCC4A3252D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ビジレオモニターのＣＩ値のモニタリングが停止しており同じ値が表示され続けていたが、気づかずにＡＣＳＹＳに値を入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE27E1A35F9DE031
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Ｖ６０に接続されたＮＰＰＶ回路に人工鼻と加温加湿器が接続されており、二重加湿となっていた。
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