事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
316件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0062584B54646ABC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の患者をＰＡＣＵへ迎えに行った際、ＰＡＣＵ看護師から手渡された用紙の記載内容とＩＶ−ＰＣＡ本体の投与内容の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0068ED8C9FD8DE03
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時５０分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりＳｐＯ２モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0182D72303A951A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５／２ ０：４０準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0216AE883C56DE9E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素＝３．０Ｌ／分で投与中の患者を転棟するためにストレッチャーへ移乗した際、受け持ち看護師から酸素チューブを受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252262613EC25A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者が朝の呼吸器使用者ラウンドチェックにおいて、B3病棟で呼吸器（NKV‐330）のチェックをしたが、加温加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026E509777005105
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝患者の周囲を整えていると、床にキャップが外れた針が落ちているのを発見する。 すぐに針捨てBOXへ廃棄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CA44014A57A536
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性呼吸不全のためNHF療法中 10時半頃 リハビリより、NHFのアラームが鳴っていると報告あり。訪室すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A9F57227A5AF2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06848B6B13658AD1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ｍｌ／ｈの指示を、15：00交換時、5ｍｌ／ｈで追加した。18：00のロング日勤者が気付き、ダブルチェック後...
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