事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7106B8432758C3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来でアナフィラキシーに対し治療中、入院準備進めるため病衣へ更衣していたところ、ストレッチャーの頭側がガタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B19A2A323D329C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー(顎位を記録する装置)の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EBFB7C7880F36BF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インスリン依存性糖尿病で自己血糖測定中の児が外来受診日だった。ワンタッチベリオセンサー12箱持ち帰りの指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46008A7F904595E1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯冠分割の際、コントラのバーが破折。「初期研修医」
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5444603D8468A102
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上腕から穿刺している持続血糖測定器の針が抜けかかっていることを糖尿病療養指導士が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55057F9349150803
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿管結石でステント留置の方。外来にてステント抜去施行。使用した膀胱鏡の一時洗浄を行う際、器械につけていたゴムを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF29EB04122B0A3AB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膀胱鏡に使用するT字管の洗浄が終了し、洗浄機から取り出す際に、自己判断でT字管を組み立てた。 組み立て方法が間...