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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028F95AA3AECD3A6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC4D09976415451
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C50DE57B8DFEC8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4月22日午前9時55分、外来にて根尖部の確認のためデンタル撮影を主治医が行なった。フィルムを現像する際、ホル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E94AE84BC30753
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群の患者に対してCPAPを導入した。しかし処方箋に指定機種名を記載しなかったため、業者による機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EBB44D0EBE398A4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者本人は月に1回、病棟から手伝いでフットケア外来の処置行っている。2021/08/04に糖尿病のフットケア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FBB3B74F5153BE7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者診療中にデンタルユニットを水平位にするボタンを押した後、水平位になることを確認せず、作業台の器具を取るため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346B28A052AF7134
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A歯科医師が歯科診療室内で撮影したデンタルフィルム(4Cm×3Cm)を現像し現像器から出ていたフィルムで、今後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50228965A373064D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師の指示で自己血貯血の準備、介助を2名の患者へ実施した。 手順書を見ながら貯血バッグ、採血機器(ドナーメイト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H589EB3DBB35A8AC8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マウスピース矯正治療を受けている患者が、装置破折により来院した。 主治医は、前回製作した模型で作製を技工士に依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9675C8CA6CC3E41F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟から歯科外来に降りてきた際、カニューレをしていたのに酸素ボンベが閉じた状態になっていた。