事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09163EDE18073C83
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者間違い 易消化御飯⇒易消化全粥ムース
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4CA2A604AF735E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
栄養注入中の患者Aの栄養用保管トレイに患者Bの塩が入っていたのを、夕食の準備中に気づいた。Aのトレイに塩が2つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3734793BE97EA1
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
水分にとろみが必要な患者。床頭台に吸い飲み（とろみ付きのお茶）と蓋付きのコップ（とろみなしの水）が置かれてあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F53B5B9BBBA4674
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食配膳時に、患者Aの名前を確認せずに、ベッドをギャッヂアップし、準備をしていた。他の看護師が他患者の配膳中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A867EB87CEB75D7
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
音がしたため、見ると壁際に側臥位で転倒をしていた。呼びかけに反応なし。口をかみしめている。唾液の貯留有り。側臥...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AA6AC6E95050E77
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食堂を利用している食欲不振で全粥食を食べている患者の昼食を配膳した際に配膳途中の看護師が他のスタッフに呼ばれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FBE4887FFA4E9A1
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
同室内で部屋交替した患者同士の夕食が取り違えて配膳されそうになった。先に配膳された患者が食札の氏名が違うことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587EA96425421B56
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食配膳時、西２病棟の配膳車を西３病棟へ配膳、西３病棟の配膳車を西２病棟へ配膳し、配膳した調理師がすぐに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A6DCB30C2CEDD7
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
6／30に転入してきた患者。センサーコールあり車椅子移乗見守っていた。右手で床頭台を持った際に床頭台にストッパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0A9BA9D5CC93C2
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
6／28の20時、サイドセンサーを使用している患者の電源がOFFになっていた。17時に回った時にはセンサーON...
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