事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051A835D7DAD28E8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右局所進行乳癌でリンパ節転移、肺転移、肝転移、骨転移(Th9脊髄圧排)、両下肢麻痺の患者(医師も歩行が出来る状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09163EDE18073C83
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い 易消化御飯⇒易消化全粥ムース
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C933732C51ACA4
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの体重をスマートデバイスより患者Bのカルテに入力した。翌日、他看護師が患者Bの体重が12.6kg減ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6133C037E2F788
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2021年10月4日午前11時50分頃、スタッフが患者Aの配膳をしたときすでに患者Aは主食のみ食べていた。食札...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD573C37CF919FC
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの名前を呼びながら食事(全粥食)を持って部屋に入ると、返事をした患者へ食事をセッティングする。次の部屋の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCB948D8C74E8EF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤配膳 ムース食⇒ブレンダー食主食 摂食嚥下介入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1697593BA9B543E3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8日夕食の電話連絡で患者Aの食事が欠食になったとあり欠食にした。オーダー取り込みで患者Bの食事が病棟からICU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF4EC4207C96FB8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳梗塞の治療後リハビリ目的で転院となった患者A。食事は全粥減塩食を提供していた。8月31日8時頃、看護師は患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EBBF0550C3B2ACD
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2380082DE40B5D9F
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝に食事が病棟に上がってこなかった。同室者に似た名前の人が入院しており、昨日夕方ICU入室時より禁食の指示にな...