事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0116294235951D37
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
せん妄状態であり定期でレスリン内服していたが、傾眠傾向強く、2/5よりレスリンが頓用での内服に変更となった。眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051A835D7DAD28E8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右局所進行乳癌でリンパ節転移、肺転移、肝転移、骨転移(Th9脊髄圧排)、両下肢麻痺の患者(医師も歩行が出来る状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6133C037E2F788
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2021年10月4日午前11時50分頃、スタッフが患者Aの配膳をしたときすでに患者Aは主食のみ食べていた。食札...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD573C37CF919FC
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aの名前を呼びながら食事(全粥食)を持って部屋に入ると、返事をした患者へ食事をセッティングする。次の部屋の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCB948D8C74E8EF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤配膳 ムース食⇒ブレンダー食主食 摂食嚥下介入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F29AF026AC3E2A0
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ERCP後であり腹痛持続しておりベッド上に臥床傾向となっており自己にて尿器で排泄していた。「ベッドから降りたん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1400F8BD605280DE
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18時40分頃、5東の國司看護師よりA様に、そばアレルギー対応ができていないと連絡があった。 患者さんは12/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3734793BE97EA1
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
水分にとろみが必要な患者。床頭台に吸い飲み(とろみ付きのお茶)と蓋付きのコップ(とろみなしの水)が置かれてあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF4EC4207C96FB8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳梗塞の治療後リハビリ目的で転院となった患者A。食事は全粥減塩食を提供していた。8月31日8時頃、看護師は患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EBBF0550C3B2ACD
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い