事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BAC27FA77020BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TAVI手術の外回りをしていた。手術終了し、患者についた消毒液を清拭していた。頸部のラインを確認していた際、C...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93C53752BEA14DF9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左肺腺癌のためＣＢＤＣＡ＋ＢＥＶ＋ＰＡＣ治療の患者。ＰＡＣ及びＣＢＤＣＡ投与後、１５：２５、生理食塩水５０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFB3F610B9623CDD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イストダックス投与開始から１２分経過（約２５ｍｌ投与）したところで、左前腕の刺入部に腫脹があり主治医、皮膚科当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB315C4F8E2852B07
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
進行胃癌に対して外来化学療法中の患者。診察後、左前腕へ末梢点滴ルートを確保しＨＥＲ＋ＳＯＸ療法を開始した。エル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB60081DC4DEEB4CC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸癌に対して化学療法中の患者。診察後、左前腕へ末梢点滴ルートを確保されＢＥＶ＋ＸＥＬＯＸ療法を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCCA0139302038AA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ナベルビン投与開始直後に点滴刺入部周囲が数ｃｍ腫脹し、血管外漏出の可能性が疑われた。皮膚科当番医に診察依頼ステ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD81EB002F5C1C0A8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来化学療法室で誤りを発見した事例。ユルトミリス点滴静注３０００ｍｇ＋生食３００ｍｌ ３００ｍｌ／Ｈ指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBA0EEF362B7CBCF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜分の抗生剤終了後、末梢点滴を抜針した。ナースステーション内で点滴支柱を見た他の看護師から指摘され、指示では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1F3DECF147638DD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来化学療法室で点滴投与後、造影CTの検査があるため、点滴終了後のルートキープにシュアプラグをインサイトとケモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9AA7987AB7496CB
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
「化学療法室で誤りが発生した事例」看護師は、患者の抗癌剤治療を開始した。生理食塩液のルートをクランプしてエルプ...
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