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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066ED3A6AEB615C4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来化学療法室の事例。右前腕より22Gで血管確保し治療開始。キイトルーダ投与終了し生理食塩水投与開始直後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E122F243275816
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸癌術後の化学療法を実施していた。L−OHPを120ml/hで投与開始27分後の13時30分に輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD3DD393F99659B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右乳癌術後、ddEC治療の患者。13:2エピルビシン投与が終了し生理食塩水に繋ぎかえ開始直後より、患者から点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H694DFEDCF96A5AA4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
産婦人科外来より末梢ルート挿入 化学療法開始。12:01からパクリタキセルを開始15〜30分毎に観察、触診でも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A04564CB925F13
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤血管外漏出。直腸癌にてオキサリプラチン施行中の患者。開始90分後に左正中の点滴刺入部の痛みを訴える。刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93C53752BEA14DF9
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左肺腺癌のためCBDCA+BEV+PAC治療の患者。PAC及びCBDCA投与後、15:25、生理食塩水50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE8BE14B5F47E0A4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
HER+SOXの患者。左前腕に末梢ルート挿入し、14:10より点滴開始。点滴漏れがないか確認し、14:18にハ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFB3F610B9623CDD
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イストダックス投与開始から12分経過(約25ml投与)したところで、左前腕の刺入部に腫脹があり主治医、皮膚科当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB315C4F8E2852B07
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
進行胃癌に対して外来化学療法中の患者。診察後、左前腕へ末梢点滴ルートを確保しHER+SOX療法を開始した。エル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB60081DC4DEEB4CC
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸癌に対して化学療法中の患者。診察後、左前腕へ末梢点滴ルートを確保されBEV+XELOX療法を開始した。...