事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08ED1D5F38D0A857
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日のカンファレンスで中止することになっていた導尿を実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8257662F551181
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
管内を輸液で満たしていない点滴をライン各保持に渡された。以前にも同様の事案があり当事者も同一であったため警戒し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376768B1647DC26D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右橈骨プレート固定の間接介助をしていた。手術開始前に主治医より「遠位設置のナローを使用する」と言われ、インプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC19F7D0A055A75
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
イレウスの患者に対し、クラッシュによるｍ全身麻酔の導入を行った。 輪状軟骨部を圧迫するための目印を頚部に記し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C51E7693642773D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急性肺炎で入院中の患者。5／28にレベル低下がありその後絶食、5／29昼より食事開始となっていた。5／30朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B20B552CEE79F3
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
静脈ライン確保時にプライミング未実施（エア抜きが全くされていない）のルートを滴下しかけた。介助の看護師（当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3685B7ADE03DE69
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝の血糖スライディングスケールを手入力した際に、他患者の血糖値を入力した。直後に誤入力に気づいたため、患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE014DD8128E47E0D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2021年6月2日14時頃、OP前患者にルート確保の為、訪室する。ルートを取るが腫れていまい一度抜針する。先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5D78DA7B6C42410
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
子宮頚部スメアを採取し、患者確認を行った際に、患者ＡのＬＢＣ容器に患者Ｂの検体を混ぜてしまったことが発覚した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD5450F939C2DA09
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
循環動態改善のためにもイレウス解除手術が必要と判断し同日緊急手術を行った患者が、術後死亡した。
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