事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AE918B5E15CB0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬より内服していたシクロスポリンの次回処方が処方されていなかったが、 定期配薬の照らし合わせで気づかず、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009CE5B159784308
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E00C680FB23A2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0391D6C8AF6BE667
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植25年目、腎機能低下あり、精査目的で入院中の方。8/5の朝、清掃員の方が患者のベッド周囲で1包化された夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041E5808D54402A3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後ロキソプロフェン・レバミピド自己管理で内服中。その後胃部不快ありロキソプロフェンのみ中止の指示あり。レバミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AFB8F589BE0735
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温の際に本人より「昨日血液サラサラの薬間違って2錠飲んだみたい。今日でなくなってしまった。」と話あり。1回2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083EA2298C2EDEC1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ患者の注射と他疾患の整形医師の受診が同日にあった。注射オーダーを出した医師の受診はなく、研修医の注射問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099F91273DB73B62
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯でERより脳梗塞で入院。ヘパリン点滴が繋がっていた。 朝神経内科担当医より主幹を残破棄し、アルガトロバン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B34CC7EB8439D21
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
EC療法施行の患者。アプレピタントを内服後、点滴治療だった。治療終了後、患者本人が院外薬局へ処方箋を出したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B66A233EC56AD2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ワーファリン増量となり、院外処方を医師に依頼したが、院内処方となっていたことに患者帰宅後に気づいた