事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001A1C1633717205
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師AとBで患者数名を担当しており、そのうち女性患者は2名だった。看護師Aが昼分の内服薬を確認して担当患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E00C680FB23A2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A5EFBDD52947F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/21に入院し、4/22に全身麻酔下で白内障手術予定。 16:12に持参薬処方を確認。薬剤を整理し、準夜看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0391D6C8AF6BE667
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植25年目、腎機能低下あり、精査目的で入院中の方。8/5の朝、清掃員の方が患者のベッド周囲で1包化された夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044EFC72D8BA88DA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/27 21時ナルサス6mg1錠眠前定期内服を本人が内服したくないと言われ内服しなかったと前勤務者より申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F82BDEAB36010A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06327A7CAB54D0A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬中に処方箋とセットされている内服薬の内容確認すると、夕に内服する内服薬(セレコックス錠錠、レバミピド錠)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098AABB1D7F2A45C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象(薬品)」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用4.5g」の後発品である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F6300B4F50BA06
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2回目のコロナワクチンを接種で、「18日以上の間隔をおいて」の解釈を誤り17日の間隔で接種してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A543FC4086614D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をVCM+MEPMにエスカレーションすることにした。医師1がVCM投与良を...