事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01477E772170396E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月21日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、22日の朝にレキサルティ2mg1錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A89E951AA6CC81
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E461A2E0C9FF75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時のオムツ交換の際に訪室すると患者の左背部に貼付していたニトロダームがオーバーテーブルの上に置いてあり、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A2A952DAAD4E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B39A9E86B109B8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定にて固定打ちでランタスXR4単位の指示あり。インスリン本人管理であり、単位数のみ確認させていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AFB8F589BE0735
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温の際に本人より「昨日血液サラサラの薬間違って2錠飲んだみたい。今日でなくなってしまった。」と話あり。1回2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BEA620339D93FA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オキシコンチン20mg1錠内服した40分後に患者が嘔吐してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A1FDDC144348D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてレンビマ内服中。レンビマ以外は屯用も含め自己管理していた。入院中発熱・腹痛あり、屯用でロキソニン内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083EA2298C2EDEC1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ患者の注射と他疾患の整形医師の受診が同日にあった。注射オーダーを出した医師の受診はなく、研修医の注射問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D7546F417FD61E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・夕食後薬を過剰内服したか、紛失した可能性がある。