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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0629F884D1ECAF9F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退室時、当該患者の内服の中に他患者の内服が混在した状態で病棟看護師に渡した。その後病棟看護師より連絡があり、上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08759534EF5B71E6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術術後5日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンCR錠20mgを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2C0B943304317C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯10時に患者に対して、中心静脈カテーテル内にエルネオパ1号輸液を投与開始した。繋げる際に、高カロリー輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F00F4CA831DA686
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与 カルテから検証できず1錠の指示⇒2錠内服?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5D28F569F5879C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法にてテセントリク注を生理食塩液250mLに混注後投与している。当日、調製時にバイアルから抜き取った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E58CC38E53714F3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性イレウスで絶食補液管理の患者。12時ビーフリード投与指示あり。12時28分に双方向確認し準備したビーフリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259069A97B31CEFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓癌による直腸静脈破裂後の患者。血圧低値で持続していたが気分不良なく経過していた。内服について自宅では白い容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30756F6ED728D4C9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/11 4:20頃訪室すると、11/11 10時までの点滴が早落ちしており、全量投与されているのを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47942FA80521E166
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホジキンリンパ腫で化学療法目的で入院している患者。化学療法の影響で嘔気の副作用あり、メトクロプラミド(毎食前)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E092B3CFA6E69F5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い