事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C8108EB13D61F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より鎮痛剤の坐薬を本人管理として必要時よりコストを落とし渡してあると申し送りを受ける。（夜中自己にて挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C14ECCA38FBF3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾビラックス3V調剤するため取り揃えをおこなったが、そのうち1つがヘパリンであったことに気づかず、そのままセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C19D14A6E2188BD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２５日の深夜勤帯の看護師が朝食後内服のオフェカブカプセルの残数が１つ多いことに気がつく。医師に報告し、経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243A426C39CC3D8C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回２１時にニュープロパッチ９ｍｇ２枚を看護師にて交換している患者。交換の途中、１枚目の貼付後にトイレコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E69B9D37986D1B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月28日（日）入院の方に内服の処方がでた。その中にフスコデシロップがあったが、日曜日のため薬剤師が不在。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H310992CDE70DA29C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部エコーで朝欠食のため朝のグラクティブを昼に与薬する予定だったが、与薬を忘れてしまった。２０時３０分頃に夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3509E13AB10EC6C6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣより高コロリー輸液投与中。６／２４ ０時〜の輸液を準夜の担当看護師が交換する。 日勤で２４時までのはず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3760C3E4B36A87FA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／12看護師Aは翌日分の内服薬を配薬した際に、誤って残薬のバイアスピリン、ランソプラゾール、ロスバスタチン各...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C28F5AA19AD918
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢よりソルデム３Ａ輸液を２０ｍｌ／ｈ、側管からフロセミドを１．０ｍｌ／ｈ持続点滴をしていた。日勤の看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44562E29814C99F8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／10 10：00 A患者の輸液交換を実施しようと確認をしていた際、同じトレーにB患者の輸液が混ざっているこ...
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