事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A89E951AA6CC81
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210497A29CA1797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは本来、4／7朝から開始すべきプレドニゾロン5mg（不均等３-２-１）を、4／6夕食後にプレドニゾロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030ACC794CC3A581
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日から眠前薬が増量する患者に、増量前の量の内服薬を配薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A4D3F12A698E35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２０ 日勤看護師が薬袋の差し替えのために訪室し、薬袋を確認したところ朝食後薬のプレドニゾロン、バイアスピリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DDDDFF298C03EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２夕から開始となった内服薬の１２／３朝分の内服がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C32DF7CC025B55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aが昼食後薬を確認の際、患者Xの内服を患者Yのケース内（カロナール２錠）にいれた。それに気付かず看護師B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AABB1D7F2A45C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象（薬品）」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用４．５ｇ」の後発品である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D322D86142146DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より、「腰が痛くて痛くて我慢できない。」とナースコールあり。 元々腰痛あり、トアラセットを定期内服されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3642109EA94482
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝食後薬を重複投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B9F701A8AEE562
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折術後リハビリ目的で入院中。誤嚥性肺炎、認知症を伴う患者A。食事介助中、他患（同室と隣室）も内...
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