事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006FEC06A6C60D35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月25日(日)に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E924A357F1656
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、出棟時ベノキシール点眼忘れ。8:30より、術前点眼があったため、別の看護師に点眼を依頼していた。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018EACF55E72BB92
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00看護師Aはフェントステープ0.5mgを交換した際に、使用済のフェントステープをワークシートに貼付した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01983CDEC8D0F402
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/3昼、他看護師が12/2夕食後薬のメサペイン10mg1錠が残っていることを発見する。緩和医師に報告し内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A0D44342337A63
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028349519F928212
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A4D3F12A698E35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20 日勤看護師が薬袋の差し替えのために訪室し、薬袋を確認したところ朝食後薬のプレドニゾロン、バイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DA6B967386F5CA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者に使用したフェントステープを返却するのを知らず、破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0444777A1C047BFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌、多発骨転移、脳転移にて治療中の患者。輸液ポンプにてカリウム入りのエルネオパ1000mlを20ml/hの...