事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CC856071860187
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後0日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド10mg2ml1Aを使用した。深夜帯の1時台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082EEB7536E463C5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/5 14:00交換予定のビソノテープを6/4 14:00に貼付した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FBD8C55E40DC1CD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性GVHDに対してプレドニン内服、漸減中に再燃したため5月20日よりプレドニン内服を中止、ソル・メドロール点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDF57D85D892682
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/18、19時よりオンコールで硝子体手術予定の患者。 日勤者より点滴留置済みであると申し送りを受ける。 17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130089597C82AFFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示された血圧(収縮期110mmHgまたは拡張期70mmHg)より低値であればアムロジピンの内服を中止するよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16421782432A8D1C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬でウプトラビ0.4mg4錠/回朝夕で内服しているが、処方カレンダー上ではウプトラビ0.4mg4錠+0.2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BCA79EB5CDEB66
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のノボラピッド注フレックスタッチペンを8単位投与の指示があったが、6単位しか投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F26DCB0D901959
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リツキサン初回投与日注射指示ワークシートにて注射指示のチェックを行ったところ、リツキサンのコメントを確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17378EB5C6EFADD6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬配布を担当していた。17:30頃夜勤者より昼食後のカルボシステイン500mg1錠と酸化マグネシウ...