事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071CA73190D79E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01477E772170396E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月21日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、22日の朝にレキサルティ2mg1錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A0D44342337A63
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A89E951AA6CC81
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02004F05123C3C1B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前のラウンド時にCVポート刺入部を確認した際、浸出液で寝衣まで汚染しているのを発見する。 留置針は根本まで刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025F58DAD26B4C19
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A45C0D268175C7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日分の内服薬を確認し薬袋の残数を確認したところフロセミド20mgのみ残数が多かった。「飲み忘れたかな。私昨日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A7C7F86455989D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
レバミピドとカロナールを1錠ずつ多く内服した可能性があり、主治医報告し夕分のレバミピドとカロナールはSKIPす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DDDDFF298C03EC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2夕から開始となった内服薬の12/3朝分の内服がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077925A9B6CF6843
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、12:00に点滴交換し80ml/時間...