事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005FE50EB678C6E3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎、COPD増悪にて入院中の患者。安静のため欠食となっており輸液ポンプ使用し24時間転々来施行していた。入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008252203BB4BC6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い（蕁麻疹）がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E19342E7B00FC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月22日からインスリンがノボラピッド注フレックスタッチに変更になっていた。24日朝分のインスリンを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C636F85E111006
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
漢方内服中の患者。1包分1 2日分の処方であり、漢方は合計2包で良いが、6包あり。 病棟薬剤師へ報告し4包返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18238835690BC32A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月30日よりフスコデからコデインリン酸塩へ変更の指示コメントの入力あり。指示受けをしたがフスコデを配薬ボック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBF750887C077C6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月10日21時にエルネオパNF1号輸液をヒックマンカテーテルから翌日の9時まで流速83mL／時間でカフティポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2039E2D9095E9A75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時に投与指示の皮下注射での化学療法薬があり、本来投与者はは医師であるが、投与方法の確認不足のため看護師が皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2146283C9B61C8C4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メコバラミン錠５００μg「ＮＰ」が処方された。間違えてメトグルコ錠２５０ｍｇを調剤した。 処方箋と薬のシートは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3453BFF01869EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケトアシドーシスで1時間おきにBSチェックをしていたPt。15：40頃にメインの点滴が変更になりヴィーンDにヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BA2C9C54D78BE2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時投与指示の抗生剤、9時に当事者が混注チェックをし他スタッフにWチェックを依頼していた。 14時投与時間と...
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