事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FAE7321C41C7830
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／８当事者１が翌日分の内服薬を配薬ケースに配薬している際、残薬が無かったためもう一つの配薬カートの引き出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6179E942696C30D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の配薬をしようと配薬カートを見ると、15時内服のドパコール配合錠L100が１錠残っている。ジスキネジアは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F78F4AC909266D7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者で精神状態が不安定であり家族が付き添いをしていた。オキシコドン40mg3cpを内服介助の際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ECF491529F7528B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨頚部骨折で入院中の80代男性。永久気管孔あり、認知症の既往あり、自己で話すのは困難で、ナースコールも活...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H931447ABE6DA0E5E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 ノボラピッド4単位、グラルギン4単位定時打ち 10/27実施になっていますが遅延して療法実施したの か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA06935191E428351
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞（軽症パス）で入院中、58歳の男性。入院7日目、持続点滴での治療を行っている。 13：30点滴残量が30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD721DE2376F16FC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時頃、本人より「点滴が漏れている気がする。」とナースステーションで声を掛けられる。 確認するが逆血あり滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA3A346CFCB079B2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00頃チームの薬を配薬しているとき、一人だけ飛ばしてしまっていた。他チームの薬と自分のチームを薬を配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF3C035A02BB633B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の薬剤配薬する前にセットしてある薬剤と調剤表を確認した。朝食後に内服する薬剤が夕食後にセットされていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0D4B591CED136CA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集で患者に午前の点滴がある事を把握した。午前のバイタルサイン測定時にミキシング台からパソコンの棚に点...
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