事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B66A233EC56AD2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ワーファリン増量となり、院外処方を医師に依頼したが、院内処方となっていたことに患者帰宅後に気づいた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11742EBF1A6E07C1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年4月15日、担当列の患者で、2時間後に内服する薬があった。（認知機能低下もあり、透析ファイルの中に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C1230F206E59C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にV側ラインから注射を入れる。その日のフロアリーダーが透析中に配薬している。 その配薬をメンバーが2人で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2000F12EFF6593E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２１．５．２２ 10時半頃、薬剤指示書との照らし合わせの薬剤確認にてスタッフ看護師2名とダブルてチェック中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21C300DBF0BC6169
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後2回目の機械チェックをおこなった。回収時に回収者が抗凝固剤の残量が通常よりも多いことに気が付き確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2674AB4117DE3238
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
返血時に薬剤の投与の指示があったが、投与を忘れて返血し透析を終了した。リーダー看護師に報告し、水曜日投与に変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H271B8363AF177DC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者は透析中であった。医師の指示によりその患者は低血圧のため透析開始時と透析開始3時間後にアメジニウムを1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F27FFC1D504E0D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分が透析の準備中（プライミング時）、前日準備の抗凝固剤をそのまま確認不足で、接続してしまった。担当列の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BB2CF2471C94EAA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナファモスタッド作成表に記載する時、患者Bを患者Aと記載してしまった。 別の看護師が表を元にナファモスタッドを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C7795D7DACD57D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
▲
page
top