事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D6135C167204CB7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭部CTに受け持ち看護師と2人でCT室へおりる。放射線技師から造影CTと伝えられ、同意書がない事に気付き、受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B63E1CC00F2DCF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回造影ＣＴ（イオパミロン）の際に症状が出現したとの報告があり、グレード１対応と前回薬剤を避けて、本日の造影剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36789753957BC9A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓のMRIを施行する際、誤って検査に必要でない造影剤を開封した。検査前に不要であることに気づいたため、患者影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39FB3FBF29966E5A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：50右手首橈骨側にルート確保し造影剤ガドビスト静注1．0mol／7．5mlシリンジ投与中に2ml程度血管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F72F5639E7769D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EST砕石予定の若年性認知症の患者。 若年性認知症があり、自己抜去予防のため、点滴ルートを袖の中に通し首元から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FB822B9BA59A863
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
便潜血陽性で委託にて注腸検査を受けに来た患者。 委託検査の方は、検査前に研修医が問診を行い、オーダーを入力する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486D31C63ECA72C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ・ＭＲＣＰ検査のボースデル用紙コップの患者氏名を間違えて記載した。間違いに気がつかず、そのまま渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58F4DECCEE7355D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
みぎ穿刺後、位置で滴下速度変わる。痛みや腫れが無いためそのまま検査続行。撮影の為、両上肢挙上すると滴下不良にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE6E19446D1C9E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT実施のため右正中へ22Gでルート確保実施。 逆血確認し腫脹がないことを確認した。 造影剤投与開始しすぐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F2D5F13FE1451AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院中の患者。 PTBD挿入のため16TV室で準備を行っていた。 施行医に造影剤を確認し、開封前に...
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