事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EA939FE81CCB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２１日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン１Ａをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388B1E215ACF6CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸ＥＳＤを施行中の患者に対しミダゾラム１Ａ＋生食１００ｍｌを１０分間で約５０ｍｌの急速投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE2AA08650BFFE4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下の血管内治療時、エスラックスの追加オーダーがあった。担当看護師は、次の治療まで時間が限られていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A33FA93F993D89D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査を受けた患者。看護師Ａによってリカバリー室で前処置薬の内服・咽頭麻酔の投与が終了していた患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF1B971883CDF09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ申し送り時に、病棟看護師より、出棟前に投与の指示があった座薬を投与し忘れたため、テレビ室で投与してほし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DEBAD13E11E7CD9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／1 外来鎮静胃カメラの患者。２名ともオーダー医が鎮静剤の薬剤をオーダーしていなかった。そのため、受付担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H528277ADD0D7C8F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／24外来鎮静の胃カメラの患者。コメントにHD中シャント左と記載があった。注射ワークシートを印刷し、他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DCE70D7AC7DFE88
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタール投与時に開通せず投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71C28E8E90873FEC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコドンを対象薬としてＤＬＳＴ（薬剤リンパ球刺激試験）検査がオーダーされた。患者検査用に処方した麻薬が外注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79BC6B06FDDB811D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部ＥＳＤを施行中の患者に対しサイレース１Ａ＋生食１００ｍｌを５分間で７５ｍｌ急速投与してしまった。医師に報告...
▲
page
top