事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E295865F2D882
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてＧＣＵを回って順に接種していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036EC5332B97561D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0513BF0DD7207786
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MDtwinで入院中の患者に対して、夜勤者より21：30頃「混注」の依頼があった。ポケットチャートを持ち、薬作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B694C6EF25D577F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶカテーテル ルートの閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C013101B9F2C92C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴台から受け持ち患者の点滴を児ベッドサイドへ持っていった際に、他患者の点滴トレイも一緒に持ってきてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2AA56A081DAD72
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日朝、昨日の採血結果でCRPが3.41あるのに抗生剤が中止になっていることに気付く。記録を見ると14日の医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCB6370CA5588F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師と看護師で対象者を選定し、１日２件のＴＰＮ作成依頼を薬剤部へ行っている。アセスメント不足により血糖コントロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263B84CCC093F6AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の流量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29013AB718F0AC21
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科の術前指示より手術当日中止しなければならないビタミン剤を胃管より投与した
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