事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009A42B128AA2A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E00C680FB23A2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDAFD64335E4E5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012EFFED60080C3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BE0826A0CDAF58
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/16昼頃、受け持ち患者の血糖値がスライディングスケールに引っかかっており、4単位実施予定であった。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02370689AEC19CD7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎のため5/8 1:00頃、緊急入室となった患者の点滴の混注を行っていた。 5/8 22:00のワイスター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025F58DAD26B4C19
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F12AE691867155
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後看護助手が車椅子からベッドに移乗する際に内服薬が出てきたと報告を受ける。内服薬は乾燥しており、名前や規格...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0406E704F15BCB97
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻からの経管栄養が指示されている患者で、他スタッフが経管栄養の準備を行った。容器に必要量の製剤が注がれており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05455BB30ED2BD44
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋には頓用と記載あるが、薬袋には記載されていなかった。