事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092F37F374531F1D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬と同系統の抗生剤を出してしまった。更に症状が改善したとの報告があり、同じ処方を追加した。後日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F6300B4F50BA06
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2回目のコロナワクチンを接種で、「18日以上の間隔をおいて」の解釈を誤り17日の間隔で接種してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B5B5785691859
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
休薬日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0850C31C023F86
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aにアクテムラ注のオーダーがあり薬局にミキシングの依頼があった。投与量がこれまで400mg(約8mg/kg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6E29D46B6F793F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬品瓶とスプレー交換を一緒に行った。薬品瓶には2倍ボスミン、スプレーには5倍ボスミンを使用している。 交換の際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E92BB97490B316
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師は、診察終了した患者Aの注射指示を受け、すでに準備されていた注射指示書と薬剤の入ったトレイを看護師(当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H177DC9D802A5156F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
代行入力で3月16日にロンサーフ処方。3月30日、本来はロンサーフは休薬であるが他の薬剤と一緒に誤って処方して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2230915668BA98C1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
S1を4周投与し、今週から2週間は休薬予定であった。 患者にその旨説明して前回の処方をコピーして修正しようとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26507D43F75EBFEF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2009年発症の重症筋無力症の患者さん。い2017年入院以降は外来でフォローされていた。今まで不眠の訴えがなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A735FDE1F06D41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者診察前に、診療アシスタントよりゾラデックスLA10.8mgデポを使用予定と言われ看護師は薬剤を冷所から出し...