事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H887F14097A2183D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/10尿管ステント入れ替えでみえた患者様。施設入所中の方で、施設に戻られてから、施設の職員から内視鏡センター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79BC6B06FDDB811D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部ESDを施行中の患者に対しサイレース1A+生食100mlを5分間で75ml急速投与してしまった。医師に報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H528277ADD0D7C8F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/24外来鎮静の胃カメラの患者。コメントにHD中シャント左と記載があった。注射ワークシートを印刷し、他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E2DCBC1722A1740
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
ドックの沈渣を見て入力する際に、別の受診者の枠に結果を入力していた。別の技師がドックの沈渣を入力しようとした際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H424105B73FCCDC9F
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
朝の病棟検体検査時、病棟から患者Aから採血するはずだったが、患者Bから採血してしまったという連絡あり。患者Aか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H999F1781487B0721
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
3時10分頃、緊急検査室に手術室から、冠動脈バイパス術を行っている患者Aの検体4本(血液ガスおよび一般検査3本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CB01A659808D36E
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
深夜帯に救急外来から提出された尿検体が別患者のラベルだったため本来の患者ラベルを提出してもらい検査を施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB83748B186F3DB66
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者の検査出棟時、酸素を中央配管から酸素ボンベにつなぎ替えたが、実際は酸素が流れていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CBDE9661F3B63A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静剤使用の大腸検査予約枠で入院された。病棟看護師とともに検査室へ入室する。 病棟看護師と鎮静剤の確認をし、施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F4D11F0BE187CC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EUS予定があり、病棟に患者様の呼び出しをし、検査の準備を担当予定NSに依頼した。担当NsがGFーUCT260...