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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3228BF87EE63D228
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患者の受け持ちをA看護師が行っていた。この患者にニトログリセリンの投与指示が出たためB看護師が準備をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H663A016761FDB0BB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
76歳男性脳出血にて転院搬送された。医師は紹介状にも内服薬の情報はなく、妻からは前病院で薬手帳を渡し返却が無く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06189588F3BBE527
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87233FB26FEA6BCE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用して点滴中の女児。 モニタリング、結果待ちのためリカバリーへ移動の準備をしていた。 輸液ポンプを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86DBC459E731D276
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で生食500mlを点滴中の患者に2本目の生理食塩液500mlを200ml/hで投与する指示を受け、滴下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42C6287900525A00
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急車で搬送された患者が処置室に到着し、モニターを装着しようとしたところ、モニターがしっかりとはまっておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H842B532391D47E5B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
COVID−19肺炎で緊急入院の患者。ERで対応後、他看護師が入院前に患者Aに私物を返却している時、患者私物を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CDA008B7753ACCE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全症状増悪のため、救急センター入室時の血圧180/110mmHg、P107回/分であった。左手正中から生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E3F490D977F6CC1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血疑いの方で当院到着時収縮期血圧180mmHgと高値を認めたため、降圧目的に救急上級医より降圧剤0.5cc...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1A7205D7229BD07
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸素投与している83歳女性、HOTLINEで対応。 酸素投与、SPO2低下ありコロナ抗原し隔離患者として対応。...