事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0182D72303A951A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５／２ ０：４０準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074B5BD811844BCB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２１／０３／２２（月）１０：３０ごろ 放射線治療室で患者さんをセットアップ後、ＣＢＣＴの撮影をしようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016082568CBCC4E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈内鎮静法下で使用する「寒天コンディショナー」が、通常60℃表示のところ70℃と表示されており、また、他の機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D31F7A8855C771
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に必要な透視が一時的に出なくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5A82DE6D19F1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部骨折の手術中、透視下で行った。しかし、レントゲン（ｃアーム）が正常に作動せず、手術時間・麻酔時間が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63D3DA7AA39CEC1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後の体重測定時に目標体重から３ｋｇ以上違った。患者移動後のベッドの体重表記は０にならず、６ｋｇと表示さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H653C572CFC17D74D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２アンギオ室にて全身麻酔を行う際、呼気終末二酸化酸素濃度（以下ｅｔＣＯ２）の値および波形が生体情報モニタ上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D2CBAFDF921F4E1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
再発胃癌に対して化学療法中の外来患者。 診察後、末梢ルートを確保しサイラムザ＋アブラキサンの投与を開始した。サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H880BBCEC0F3AF355
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は永久気管孔で気切チューブから人工呼吸器を装着していた。 朝、夜勤の受け持ち看護師から申し送りを受ける時点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H927BB89D212EF77D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ前の準備中にＤａｖｉｎｃｈ（ロボット）の不具合が発覚し、急遽手術方式を『ロボット支援下』→『内視鏡下』に変...
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