事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D683257EA5CB79F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者照射のためビームパラメータ読み込み中にエラーメッセージ発生。トモセラピー本体とサーバー間の接続不良によりデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346B28A052AF7134
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ歯科医師が歯科診療室内で撮影したデンタルフィルム（４Ｃｍ×３Ｃｍ）を現像し現像器から出ていたフィルムで、今後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7204EA1A0AA46A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オートクレーヴが正常に作動せず十分に滅菌されていなかった 日勤帯の終了時、オートクレーヴの記録紙を回収したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CCC889CB2E27EE3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
縦隔腫瘍手術のため、daVinci Xiのペイシェントカートをロールインし、患者とドッキングさせた。カメラをイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ECC6247767E33EC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今回の現象は、パブティックロボットであるMAKOrobotic arm systemを使用しての手術中に発生し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F4BA429F57A02C0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、３Ｄのモニタの対面に３Ｄ映像が映らなかった。設定や配線等確認したが問題になりそうなところはなっかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8BB794268C99582
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横紋筋融解症にて入院中の患者。認知症あり、サイドセンサーにて対応していた。9時の検温時に、訪室すると端座位にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCF730F23E4D1162
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者が、A号室のトイレの前に立っていた。フットセンサーの感度を確認するがセンサーの反応が...
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