事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1E6045500E9C2C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の麻酔記録を入力する際、誤って違う患者氏名を選択して記録をはじめてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20122C90456A8ED5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/5(木)16:30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B4BDF777DE5896
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F4D11F0BE187CC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EUS予定があり、病棟に患者様の呼び出しをし、検査の準備を担当予定NSに依頼した。担当NsがGFーUCT260...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F4E82DB0D4F233C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃ESD患者の処置中に高周波装置を使用した際に、対極板を貼り忘れていたため通電できずアラームがなり発見した。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6177C09FC714D5EE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用する器械セットの中に髪の毛が混入していた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6753896FE45F772F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室後、器械展開をしていた。展開者が手術室内に胆肝膵鉗子セットがないと気付き、確認したところ収集されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CC4DE3FD64ABAEF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/23(月)18:20頃、内視鏡センター洗浄室にてファイバー庫を施錠しようとした際、超音波ファイバーの先端に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77CC707C676F5119
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出しを行う為、手術手順マニュアルを確認しながら必要な器械を準備した。ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85727267ACE13368
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科手術で器械出しを担当していた。開始前のセッティングの際、医師から器械台上にバイポーラコードがないと指摘を受...