事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E34739A9B1649B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの装着忘れ発生。シャワー浴の際に心電図モニターを外し、電源をオフにした。その後、セントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152CE31CC779F696
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術を終えＰＡＣＵから帰室後、両下肢に装着されているフットポンプのコンセントは挿したが電源をつけ忘れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAE4B788B637427
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟後人工呼吸器を再接続した際に加温加湿器電源入れ忘れ、約６時間加温加湿していない状態で使用されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5297ED52F0616C6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は患者のVAC療法が正しく行われいるのか判断できないため他の看護師へ声掛けを行った。同僚の看護師が訪室す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0837530A31CB458
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI施行中、鎮静をかけていたがその影響で呼吸状態増悪、血圧低下見られた患者であった。血管造影室でBiPaP、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB812D3AB23B28D58
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足踏みセンサーを踏んでもセンサーが反応しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9D88DED752D831C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡視で訪室、フットポンプカバー、フットポンプのチューブ、コンセントは接続済みになっているが、電源がＯＦＦになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB92BACDB1AAD852
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部の切開排膿術施行され、酸素投与5L33％の指示があり、準備をして手術室に迎えにいった。病室に帰室後、酸素の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFF4128A58218D56
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の加湿がオフのまま１３時間経過した。保育器の加湿を開始し忘れ、１３時間後に同職者によって発見される。児に...
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