事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED1516020F9D7A2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅の呼吸器装着して緊急入院した患者。緊急入院時に加湿せず呼吸器に直接回路でつながっていた。呼吸器の架台と、加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2330526BF5212FA8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／10の8：30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283BC84C7A200186
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinciの通信用LANが誤ったLANポートに接続されており、正常に通信できない状態で当直者により前日準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E02EA647D688990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定の際に持ち出したキーパー２の内容量が規定量に達していたため、BOX破棄をしようと持ち上げたところ、上蓋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42CFBC5B60BB1E4F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチ支援下で腎腫瘍摘出術を担当した。 夜勤者が作成したベッドを確認すると、頭側の部品がつけられていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4335597A80D44495
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器（ＳＥＲＶＯ−Ｕ）の呼気回路と吸気回路の接続を逆に接続してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEA65F682176A9C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・Aライン固定具の装着向きが逆になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591290D4B675C21C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に手術室で他医師がワンナイトＰＣＡにプラネクタを接続していたものを、ＰＡＣＵで当事者が患者末梢ルートに接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68330EB9B7531254
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｂｅｎｎｅｔｔ９８０の吸気側のフィルターが呼気側に接続され、吸気側にはフィルターが接続されていない状態で患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H804D9A7A7F1F83DA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管し呼吸器Ｖ３００装着後、呼吸器チェック表に沿って回路確認していたところ、呼気フィルターが装着されていないこ...
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