事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191FB6CE029AC5E4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者から採得したフェイスボウ（歯列の情報を印記する装置）を消毒するため移動した際に落下させ破損してしまった。診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307BDA7CDD8E49BC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急OP終了後、手術室内の清掃を行っていた。顕微鏡を運ぶため、顕微鏡の首部分の定位置まで動かした。 後方が見え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7373E1A72A1D0AA0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コロナ陽性者の使用したベッドサイドの片づけを深夜帯にしていた。日勤で使用後モニターの電源が付けっぱなしでコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A40DB27AF311CBF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
せん妄患者が落ちないようにDrがストレッチャーの高さを低くしていたところ、点滴棒についていたポンプの固定具がス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FCD41CA9419BD6A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO装着中の患児に対して、回路交換を行った。その際、送血管の接続部位を外す必要があったがメスを使用し接続部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8827D4F8F8FE5032
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師が、大腿骨頚部骨折手術後、業者より借用し使用していた器械である玉付きガイドピンを、折り曲げた状態で破棄し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BFEAC4FC5B3991A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU／救命センターでの業務を担当していた。器材庫に使用後点検が終了し、いつでも使用できる状態で保管されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA05B7DD7A5F2F202
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児の入院付き添い中の母親より、サチュレーションモニターの内線が露出しておりこの状態で適切に計測できるのか？と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4EFFB9288A4A096
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ACLの手術の際、術前消毒のため、手術ベッドの高さを低くしたところ、ター二ケットがベッドに挟まれてしまい、ター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADBCA95F7A1E86BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤にて救急カートを確認していた際、アンビューバックの加圧部分に1cmほどの穴があるのを発見した。MEに修理依...
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