事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3A72DBDE10FB62
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し不在の最終カウントを担当した。内視鏡（エリート）は分解すると3点になる。カウント用紙には2点と記載あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C8BA52F8050A8A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メンテナンス作業後に時刻設定を忘れたため、コンソールが一時使用不可になった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83EA39C71701878A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの器械出しについており、交代の看護師が来たため、物の配置や薬品の引き継ぎを行い手を下ろした。次の日にＴＫ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E85ACB3312D6802
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が進み、自動縫合器での縫合となった。医師より展開するように指示があったが、当事者は持ち込み機械には自動縫合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A7653628744678
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術で単品器械「ゴレンボー前嚢鑷子」を使用するために滅菌パックを開封したところ、単品器械「マイクロカプセル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A65186775D2A66B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月18日22時頃に加湿器アラームが高温でなった。確認すると加湿器に水が入っておらず、注射用水のバックが膨張し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA94836E00DA9B283
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同日23時に夜勤看護師が心電図モニターをリコールした際にシャワー浴後から心電図モニターの波形が表示されておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9FA1EB135152267
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／8 9：30ごろ他看護師が輸液ポンプのバッテリーアラームが鳴っていることに気づき、主電源が壊れているところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE0041922CC5A564
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師に申し送りをし、日勤看護師がテープを剥がして確認したところ、患者側のロックがかかっていなかった事を発...
▲
page
top