事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072724E073A04968
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術を要する患者の手術依頼を受けた際に、診察医に2種類の眼内レンズを用意してもらうよう伝えた（嚢内固定用な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292FC31655231DEE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師よりオノアクト投与中止と酸素投与中止の口答指示を受け実施した。１時間後、麻酔科医師より酸素投与終了の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA4B72DBB545C73
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性クモ膜下出血、硬膜下血腫、大動脈解離後リハビ目的にて入院中の患者。夜勤で記録中に、医師指示にモニター3日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E9E997CB5A14B5E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師より、センサーの電源が切れていると報告あり。夜間センサー作動後、アラームが鳴っていたため、一度電源を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449FC6FBA5CD9256
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ヘパリン化している患者のモニターが朝中止になっていたのを知っていたが、循環器医師の心電図モニター継続指示、整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44CDA22625E9CB36
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月28日に退院する患者の担当となり、退院処理をおこなった。退院処方が退院日の朝に届いたため、リーダー看護師と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54C1C33736B83F65
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み術後、リハビリ目的にて転院となった患者。ペースメーカー手帳には、DDD60／130と記入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816F0D54B39D80C5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開心術中に一時的ペース医メーカーリードを挿入するがその際延長リード（鰐口）のコネクタ部分がとれていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89A80081CC1DD750
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿路感染で入院していた児に対し、末梢持続点滴を留置していた。 20日に出された指示コメントには、「末梢持続点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H968E8CCE12006132
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中麻酔科医師がＩＶＰＣＡを開始し、ケアを実施していた最中の外回り看護師は「ＩＶＰＣＡを開始した」と報告を受け...
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