事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003D7D2D9DE5EC6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/18 21:00フランドルテープ貼り替えがあり、患者の前の服を開けると2枚貼付されている。1枚は何も記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C581571309A3AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は急性膀胱炎でバナン錠を服用していたが、薬剤が切れた後からはトスフロキサシントシル酸塩錠へ変更の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0567B0BA99092E8E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にビソノテープ交換の指示があり、貼付を行ったが前日のビソノテープの除去を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EC2CFA9FB25568
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
今朝より新たにフロセミドが処方され、薬袋にチェック欄を設け内服確認を行っていた。朝のラウンド時、フロセミドの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0790EA4FD0C83C15
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD0641ADB86CA49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルは3−2(与薬ケース)で管理していた患者。朝9時30分ごろ訪室すると、昼食後薬がないことに気づく。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B048B80A060D2FB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月16日の朝、「これ(オルメサルタン)入院する前2錠飲んでて、ここで出してもらったのも2錠飲んでたら足りなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F00F4CA831DA686
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与 カルテから検証できず1錠の指示⇒2錠内服?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB3BBEE24302E49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認を行うために訪室すると、内服セットボックスにセットされた当日分の「昼」のベタヒスチンメシルが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1013AA6958100518
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
貧血、消化管出血の疑いで前日に緊急入院した患者。緊急入院時に受け持った看護師は自宅では内服忘れがなく自己管理可...